脑白质病

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吞咽障碍SOAP病历记录一一例脑梗 [复制链接]

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一份美食就是一份暖胃享受;一种无法形容的美味。会让你的味蕾尽享美妙滋味的抚慰,进食是生存的必需。然而由于脑卒中、颅脑损伤、咽喉肿瘤术后、等多种原因导致口腔肌肉控制协调不足;无法把食物和饮品从口腔送至胃内。更不能咀嚼和品尝它的味道了,这时我们就需要通过系统的评估方法;明确治疗方案帮助他们尽快改善吞咽障碍;能够安全有效地进行摄食训练,下面我们就来了解一下老爷爷的吞咽障碍康复之路吧!

姓名:任XX性别:男年龄:73岁ID:AXXX

发病日期:年1月23日

西医诊断:脑梗塞

中医诊断:中风

S(主观资料)

1、主诉:吞咽困难7月余。

2、现病史:患者7月前无明显诱因突然出现眩晕、伴恶心、呕吐、左侧肢体麻木、心慌、饮水呛咳、意识障碍、无发热胸闷、胸痛、无视物旋转,遂到XX医院查头颅MRI+DWI+MRI/p>

(1)、双侧小脑半球及延髓急性脑梗塞;

(2)、双侧小脑半球脑桥腔隙性脑梗塞及软化灶并角质增生;

(3)、双侧基底节区血管间隙;

(4)、双侧额叶双侧侧脑旁多发白质脱髓鞘;

(5)、双侧筛窦,双侧上颌窦,脑动脉硬化;

3、既往史:否认高血压、糖尿病、身体健康良好。

4、情感态度:积极配合各种检查治疗。

5、目标:可以经口进食任何食物。

O(客观资料)

1、入院生命体征:

T:36.3℃P:78次/分

R:20次/分BP:/80mmhg

2、专科检查:吞咽功能评估:目前功能情况(存在问题):意识水平清醒,吞咽功能障碍,言语不清。

3、辅助检查:①肺部感染;②双侧胸腔积液;③MRT显示:小脑及延髓梗塞。

鉴于内容过长,今天暂时到这里,明天接着聊。还望大家多多

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