北京看白癜风疗效好专科 http://pf.39.net/bdfrczy/140112/4325504.html医院呼吸科朱晓萍、冯宇
患者：男，71岁。
-11-08因“反复咳嗽咳痰3个月”就诊。肺部CT提示右肺上叶软组织肿块，右肺门软组织肿块，伴右肺中叶阻塞性肺炎，考虑恶性占位。
-11-10支气管镜检示右上叶尖后前段、右中叶内外侧段、右下叶背段、内外后前基底段：管腔变形，黏膜不光滑。
支气管镜活检病理提示：腺癌；
免疫组化结果：CK7（+），TTF1（+），NapsinA（+），CK5/6（灶+），P63（﹣），Ki67（+,40%），EGFR（+），P40（﹣）。病理诊断：肺腺癌。
外周血EGFR基因检测（ARMS法）示：EGFR18（GX）突变、EGFR21LR突变。
用药方案：口服吉非替尼治疗
开始治疗时间：-11-30
PFS：6个月
疗效评价：患者症状较前好转，3个月内出现PR，但6个月出现PD，考虑继发性EGFR耐药。
服用吉非替尼3个月后CT，PR：
服用吉非替尼6个月后CT，PD：
-06复查提示肿瘤靶病灶进展，患者拒绝入院全身评估，一直继续口服吉非替尼。
-07初患者出现后脑疼痛不适伴言语含糊、行走不稳。
-07-16患者再次入院。
既往史：高血压4年余，既往最高/mmHg，平素未药物控制。慢性支气管炎4年余，每年发作2次，多于秋冬季节发作。
吸烟史：40年，20支/天。
入院查体：神清，口齿不清，气平，口唇无绀，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，双侧上下肢肌力、肌张力尚可。血压/mmHg。
体能状态评分：PS3分，症状严重，部分生活自理，每天卧床时间大于50%。
入院实验室检查：
血常规检查：-07-16白细胞计数（WBC）)6.93×10^9/L，血小板计数.0×10^9/L,血红蛋白测定（Hb）.0g/L，中性粒细胞百分率82.。
肿瘤标志物：癌胚抗原测定7.96↑ng/mL，细胞角蛋白19片段5.04↑ng/mL，神经元特异性烯醇化酶13.64ng/mL
-07-21胸部（胸腔）CT（增强双源）——局部复发：
1.右肺癌伴双侧肺门及纵隔淋巴结转移，较前（-11-15）有所进展；
2.双下肺小结节，不除外转移瘤可能，请结合临床随访；
3.双肺尖陈旧性结核；双肺少许炎症、肺气肿、右肺中叶部分不张；
4.主动脉硬化。
辅助检查：
-07-18头颅+脑弥散功能成像（DWI）（MRI平扫）
1.脑内多发结节灶，建议增强检查。
2.双侧基底节区、半卵圆区多发腔隙性脑梗塞，较陈旧。
3.老年脑，脑白质变性。
初步诊断：
1.右肺腺癌（T4N2M1a）脑转移；
2.慢性阻塞性肺病；
3.高血压病3级（很高危）。
患者完善相关检查后的诊断：
病灶（复发）出现时间：-06-10，服药6个月后局部进展，伴颅内转移。
考虑右肺腺癌（T4N2M1a）脑转移；PS3分；继发性耐药。
外周血基因（EGFR等）检测状态：EGFRExon20TM；
检测技术：液滴式数字PCR；
主要检测设备：BIO-RADQX液滴式数字PCR仪。
用药方案：奥希替尼80mgqd
开始治疗时间：-07-25
疗效评价：
治疗1周后：1周内症状无明显好转,夜间烦躁，睡眠障碍。
治疗2周后：11天左右神经系统症状有所好转，夜间睡眠平稳，白天可以阅读报纸。
治疗4周后：1个月左右，可以下床正常步行。
治疗8周后：恢复到发病前水平。
影像学评价：
-10-14胸部CT示：1.右肺上叶占位，右肺门淋巴结肿大，符合恶性肿瘤，较前片（-06-10）明显缩小；2.两肺多发微小结节，建议随访复查。
-10-18头颅MRI示：1.颅内病灶明显缩小，未见确切占位征象，建议结合临床随访复查；2、双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心多发腔梗，较陈旧；3.老年脑，脑白质变性。
患者目前服用奥希替尼治疗超过8.5个月，疗效评估PR，PS评分从之前3分已达到0分，四肢肌力、肌张力正常，随访肝肾功能均正常。
1.针对肺癌脑转移病灶：奥希替尼“立竿见影”，用药后症状明显改善，生活质量明显提高。
2.不良反应方面：此病例服用奥希替尼后有皮疹、轻度甲沟炎，没有腹泻及肝肾功能异常，*副作用小，安全性好。
专家点评
顾爱琴教授
医院呼吸内科主任医师
目前，第一代EGFR-TKI已经获批用于EGFR突变型晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的标准一线治疗。然而，尽管患者最初对EGFR-TKI治疗敏感，但继发性耐药仍无法避免，成为临床迫切需要解决的问题。针对常见耐药机制TM突变，第三代EGFR-TKI奥希替尼通过AURA系列研究的可靠数据，证实其克服一代EGFR-TKI耐药具有显著疗效，成为EGFR-TKI耐药后TM突变晚期NSCLC患者二线治疗的标准选择。此外，EGFR突变患者较野生型更易发生中枢神经系统转移，包括颅脑和脑膜转移。而奥希替尼较一、二代EGFR-TKI具有更好的血脑屏障穿透能力，AURA3研究也显示奥希替尼对于EGFR-TKI耐药后颅脑转移晚期NSCLC患者可获得较长的无进展生存期（PFS），中位PFS达到8.5个月。
本例患者初始基因检测显示EGFR18（GX）和EGFR21LR联合突变，一线应用吉非替尼治疗取得较好的疗效，但是治疗6个月后，肺部病灶局部进展伴颅内转移，提示患者耐药。经液体活检，血液学检测证实存在TM突变，因此改用奥希替尼治疗，治疗11天后神经系统症状明显改善，可以正常生活，疗效显著，尤其对脑转移病灶取得很好的疗效，在真实世界中印证了以往奥希替尼治疗脑转移晚期NSCLC患者的明显疗效。截止提交病例时，患者应用奥希替尼治疗已超过8.5个月，目前仍在随访中，生活质量得到了很好的改善，生存期得到了明显的延长。
国内外共识/指南均推荐晚期NSCLC患者均应进行EGFR基因突变检测，对EGFR-TKI治疗失败后的晚期NSCLC患者更应再次检测明确TM、MET、HER2等基因的状态。同时国内外共识/指南也均强调对于EGFR-TKI耐药患者应先行组织活检，血液检测可作为有效补充。因此，根据二次、甚至多次活检，了解耐药突变的原因，能够帮助医生制定相应的治疗策略，为患者选择最合适的个体化精准靶向治疗。
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