脑血管造影术后患者死亡
医疗案件不同于一般的诉讼案件，患者和家属既不懂医学也不懂法律，想要维护自己的权利，非常艰难，这时候一定要委托专业的医疗纠纷律师来处理。下面这个案例从“医方”、“患方”、“律师”三方的角度，分析医疗与法律的关系，共同解读《脑血管造影术后DIC致死亡病例》吧。
01
科室
脑外科
02
案件经过
患者乙某，XX岁。20XX年3月3日，患者构音障碍、记忆力减退2年入住A医院。既往有高血压、慢性支气管炎、脑出血、病*性心肌炎病史。入院诊断：缺血性脑血管病、高血压病2级（极高危）。行抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、降压等治疗。
20XX年3月5日心电图示窦性心率，P拔高尖，S-T段改变，T波改变，头颅C示桥脑、双侧基底节区、半卵圆区多发腔梗。
20XX年3月6日胸部CT示两肺局限性肺气肿，两肺多发肺大泡，主动脉及冠状动脉粥样硬化。心超示室壁节段性运动轻度异常，主动脉瓣硬化，左室收缩功能正常。
20XX年3月7日颈部血管彩超示考虑颈部动脉粥样硬化并斑块形成，双侧颈总动脉狭窄（左侧重度，右侧中度），左侧椎动脉血流异常，左侧颈内动脉血流不显示。
20XX年3月9日颈部血管增强MRA示颈部血管硬化，双侧颈动脉远段狭窄程度大于50%，颈外动脉近段狭窄达50%，左侧椎动脉远段管腔狭窄闭塞。
20XX年3月10日头颅血管平扫MRA示颅内动脉硬化，右侧颈内动脉C3段管腔狭窄。神经外科会诊建议择期行全脑血管造影，进一步明确诊断，必要时支架植入术。
20XX年3月12日患者转入神经外科，诊断：缺血性脑血管病、颅颈部血管多发硬化狭窄，高血压病2级（极高危），2型糖尿病，肺大疱，支气管扩张。
20XX年3月15日9:00-11:00患者在局麻下行全脑血管造影、左侧颈内动脉球囊扩张+支架植入术、左侧锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术。全脑血管造影示颅内血管多发硬化狭窄，双侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧锁骨下动脉重度狭窄，右侧椎动脉起始部狭窄，左侧椎动脉闭塞。
术中患者诉左眼视物模糊较前加重，造影左侧眼动脉显影较支架释放前有好转，其后症状好转，继续手术。术后予消炎，抗凝、营养神经等治疗。20:30患者出现胸闷，出冷汗，呼吸深快，口周发紫，心率下降至52次/分，双肺可闻及哮鸣音。考虑ARDS。予面罩吸氧并转入监护室，给予喘定、甲强龙、气管插管、呼吸及辅助通气等处理。呼吸科会诊，诊断II型呼吸衰竭，建议予舒普深抗感染。
20XX年3月16日16:20患者烦躁，自行拔除气管插管，查体神志清，对答切题，氧饱和度%。18:16患者出现气促，氧饱和度下降，再次行气管插管，呼吸机辅助通气。查胸片示双肺炎症，双上肺野为著。呼吸科会诊建议加强甲强龙剂量。20XX年3月17日患者出现呼吸急促、心率加快。
20XX年3月19日患者逐渐出现心率下降，血压及氧饱和度测不出，予胸外按压，肾上腺素、电除颤等处理，抢救无效，宣告临床死亡。死亡诊断：ARDS、缺血性脑血管病、颅内颈部血管多发硬化性狭窄（双侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧锁骨下动重度狭窄，右侧椎动脉起始部狭窄，左侧椎动脉闭塞），高血压病2级（极高危），2型糖尿病，肺大疱，支气管扩张。
20XX年5月9日尸检诊断：符合高血压改变；脑组织水肿；组织淤血（胃肠道、脾、肾上腺等）。死亡原因：多脏器功能衰竭。
03
争议焦点
患方认为：
1.患者既往有高血压病、病*性心肌炎、肺大泡等病史，医方在手术前未做完整的风险评估，未尽到合理的告知义务，最终导致手术后患者死亡。
2.术中患者有不适，术后医方未重视将患者直接送入监护室观察，导致耽搁了最佳抢救时间。
3.医方的诊断与尸检结果不符，医方诊断错误。
医方认为：
1.患者有脑梗塞病史多年，术前检查提示颅内血管多发硬化伴重度狭窄，手术指征明确；术前检查齐全，符合手术条件；术后患者病情变化，我院多科室尽力抢救。诊治过程符合医疗常规。
2.患者术后出现血氧饱和度下降、呼吸困难等症状，结合相关检查“急性呼吸窘迫综合征”诊断明确。而尸体解剖是病理诊断，不能与临床诊断混淆。
04
鉴定意见
A医学会鉴定意见：
1.根据患者病史及辅助检查结果（颈部血管彩超、颅颈部血管MRA），医方诊断“缺血性脑血管病、颅颈部血管多发硬化狭窄”有依据，给予行全脑血管照影、左侧颈内动脉球囊扩张+支架植入术、左侧锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术有指征。
2.患者老年，有高血压、慢性支气管炎、病*性心肌炎等多种基础疾病，全身重度动脉粥样硬化，术后出现并发症与患者基础疾病有关。
3.患者最终死因考虑为急性肺水肿、动脉栓塞形成可能性大。
但医方存在以下医疗过错行为：
1.医方术前对患者的整体状况评估不足，检查不够全面。
2.患者术后8小时出现胸闷、呼吸深快、口周发紫、氧饱和度低等表现时，医方对病情的认识不足，治疗欠妥当，与疾病后期发展存在一定关联。
3.术后抢救过程中医方未重视出入量平衡，与急性肺水肿形成存在一定的因果关系。
4.病史记录欠规范。
综上，本例属于对患者人身的医疗损害。A医院在医疗活动中存在对患者整体状况评估不足；对术后出现的病况认识不足、治疗欠妥及抢救中未重视出入液量平衡；病史记录欠规范的医疗过错，与患者死亡的状况存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
B医学会鉴定意见：
1.患者因构音障碍、记忆力减退2年入院医方，根据核磁共振（桥脑、双侧基底节区、半卵圆区多发腔梗、部分软化，老年脑，脑白质变性）、颈部血管彩超（颈部动脉粥样硬化并斑块形成，双侧颈总动脉狭窄，左侧重度，右侧中度）、颅颈部血管MRA（颈部血管硬化，双侧颈动脉远端，狭窄程度大于50%，颈外动脉近段狭窄达50%，左侧椎动脉远段管腔狭窄闭塞），医方诊断“缺血性脑血管、颅颈部血管多发硬化狭窄”，行“全脑血管造影、左侧颈内动脉球囊扩张+支架植入术、左侧锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术”有适应证，术前检查完善（动脉灌注检查非必要检查），生命体征稳定，无手术禁忌症。术前向患者家属告知手术风险及并发症，患方签字后手术。
2.患者术中出现左眼视物模糊加重，考虑为眼动脉栓塞或痉挛所致。根据病史记载患者当时的临床表现，纤维蛋白原及其降解产物变化、现场询问医患双方（四肢，面部未见青紫瘀斑等），当时DIC诊断依据不足。患者尸检报告提示存在DIC，考虑为终末期多脏器功能衰竭后的表现。
3.患者术后8小时出现皮疹、胸闷、气喘、双肺哮鸣音、氧饱和度下降等表现，考虑为造影剂迟发性变态反应所致，医方对患者可能出现的并发症认识不足，观察欠仔细，病程记录不完整，早期治疗略延误，不排除与患者因病情发展变化至死亡有一定的因果关系。
4.患者强求过程中输入补液量为对症治疗所需，与患者最终死亡原因无因果关系。
5.患者老年，有高血压、糖尿病、慢性支气管炎等多种基础疾病，存在全身多处动脉硬化、狭窄（DSA提示双侧颈内动脉重度狭窄，左侧椎动脉闭塞），造影剂迟发变态反应为临床上不可完全避免的并发症，医方明确诊断后予以的治疗及措施符合诊疗常规。
综上，本例属于对患者人身的医疗损害。A医院在医疗活动中存在对手术后可能出现的并发症认识不足，观察欠仔细、早期治疗略延误的医疗过错，与患者乙某死亡的人身损害结果有一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乙某的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
05
判决书或调解书意见
法院判决被告A医院赔偿原告甲某、乙某,.91元。
法院认为，公民享有生命健康权。医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。现某区医学会及某市医学会得出的鉴定意见不一致，某市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结果更具有权威性，故本院采纳某市医学会的鉴定意见。根据某市医学会的鉴定意见，被告应承担轻微责任。本院综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对两原告的合计损失承担20%的赔偿责任。现患者乙某已死亡，两原告作为法定继承人有权向被告主张权利。
关于被告应当承担损害的赔偿范围，本院确定如下：
1、死亡赔偿金，被告确认计算标准为62.元/年，但认为应当计算到月，认可死亡赔偿金为,.80元。本院认为，根据法律规定，残疾赔偿金自定残之日起按二十年计算，受害人60岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，故本院确认被告应赔偿两原告死亡赔偿金,元（62,元/年*15年*20%=,元）。
2、丧葬费，被告对两原告主张的数额并无异议，本院确认被告应赔偿原告丧葬费为8,.40元（42,元*20%=8,.40元）。
3、医疗费，被告对两原告支付2,元医疗费并无异议，本院确认被告应赔偿两原告医疗费为.80元（2,元*20%=.80元）。
4、交通费，两原告并未提供相关证据予以证实，但本院考虑到患者家属为处理本案纠纷必然发生一定的交通费，酌定交通费1,元，故本院确认被告应赔偿两原告交通费元（1,*20%=元）。
5、精神损害抚慰金，患者的人身医疗损害等级为一级甲等，两原告主张精神损害抚慰金5万元尚属合理，本院确认被告应赔偿两原告精神损害抚慰金50,元。
6、律师费，本院根据本案被告的责任程度及实际情况，酌定被告应赔偿两原告律师费6,元。
7、尸体解剖费，该费用系因医疗争议产生的两原告为查明患者死亡原因所发生，故本院确认由被告赔偿两原告尸体解剖费3,元。
8、遗体运送费，为运送遗体，确发生运送费元，本院确认被告应赔偿两原告遗体运送费元（*20%=元）。
综上所述，医院应当赔偿两原告死亡赔偿金,元，丧葬费8,.40元、医疗费.80元，交通费元，精神损害抚慰金5万元、律师费6,元、尸体解剖费3,元、遗体运送费元，合计,.20元。另外，原告尚欠被告医疗费46,.61元，本院确认两原告应承担37,.29（46,.61*80%）。庭审中双方均同意在本案中合并处理，故该款项在本案赔偿中予以抵扣。被告应赔偿两原告,.91元。关于本案鉴定费，本院考虑医院对患者的过世确实存在过错，故两次鉴定的鉴定费及诉讼费均由被告承担。
06
本案思考
本案代理患方，考虑到患方本身年龄较大、自身疾病严重，诉讼风险较高。在案件处理中给予如下启示：
1、针对围手术期的病史记载要着重
